Один из видов паразитарных заболеваний человека — эхинококкоз внутренних органов, характеризующийся развитием в них личиночных стадий гельминта Echinococcus granulosus, насчитывающего несколько разновидностей. Патология проявляется формированием цист паразита в органах и тканях. Гидатида, или так называемая киста, эхинококка способна скрыто развиваться много лет. Плодные капсулы нередко достигают гигантских размеров и веса в несколько килограммов, разрушая организм, приводя к инвалидности или смерти.
Содержание
Поражение эхинококком
Половозрелая цестода эхинококка — мелкий ленточный червь длиной 3–7 мм, одна особь которого способна выделять сразу несколько сотен зародышей (онкосфер).
Яйца глиста попадают в окружающую среду вместе с экскрементами собак, волков, лис, являющихся окончательными хозяевами паразита, в кишечнике которых он обитает. Источником заражения псовых служат внутренности павшего и забитого скота. В почве, траве, водоемах зародыши глист сохраняются до нескольких лет при любых погодных условиях.
Человек, наряду с копытными травоядными, является объектом развития ларвальной (личиночной) стадии глиста без образования половозрелых особей. Заражение происходит при употреблении загрязненных продуктов или воды, контактах с шерстью собак или потрохами животных. Через руки и рот яйца попадают в желудок, затем проникают в систему кровообращения.
Чаще всего поражается печень, затем легкие — первые фильтры, встречающиеся на пути паразита. На их долю приходится более 80% инвазий. Реже инфекция заносится в большой круг кровообращения, и тогда гидатидоз развивается в почке, селезенке, головном, спинном мозге или костной ткани.
Патогенез
Период внедрения паразита и начальная стадия болезни полностью бессимптомны. Через несколько лет в пораженном органе зародыш формирует цисты (гидатиды) — пузыревидные сферы, чаще именуемые эхинококковыми кистами. Может завязаться одиночная киста (солитарное поражение) или многочисленные образования. Изначально они представляют собой маленькие капсулы около 1 мм, в процессе вызревания преобразующиеся в пузыри со сложной структурной оболочкой, заполненные желтовато-прозрачной жидкостью.
Верхний кутикулярный слой схож по строению с хитином насекомых, являющийся полупроницаемой мембраной, впитывающей низкомолекулярные соединения, но остающейся недоступной для белковых элементов хозяина. Внутренний — герминативный — слой активно функционирует. Внутри вызревают выводковые капсулы — сферы диаметром 1,5 мм, производящие новые сколексы цепня.
Зародыши скапливаются на поверхности капсул и свободно плавают в просвете пузыря. Киста размером 3 см содержит более миллиона протосколексов и ацефалоцист, представляющих так называемый гидатидный песок. От главного пузыря внутрь или наружу могут расти аналогичные дочерние образования.
Снаружи гидатиды ограничиваются рубцовой оболочкой, составляющей своеобразный скелет кисты — организм реагирует на присутствие чужеродной субстанции внутри себя некрозом прилегающих к паразиту фрагментов.
Толщина стенок фиброзной ткани зависит от локализации паразита, силы иммунной реакции. В печени внешняя оболочка иногда достигает 2 см и часто укрепляется солями кальция. В легких она менее плотная. Гидатиды головного мозга самые тонкостенные и намного быстрее растут.
Эхинококковая киста скелета — наиболее редкое и тяжело протекающее формирование. В процессе роста пузырь прорезается элементами костной ткани, в результате чего зародыши паразита распространяются в другие органы и системы.
Воздействие эхинококка на органы и ткани
Выработка антител в организме идет с начальных месяцев после заражения задолго до каких-либо клинических проявлений. Первыми продуцируются иммуноглобулины IgM и IgG, затем — IgA, IgE. Иммунный ответ не способен повлиять на болезнь, но помогает установить верный диагноз при обследовании.
Принято выделять бессимптомную, клиническую и осложненную стадию развития гидатидоза.
Клинические симптомы заболевания зависят от размеров, скорости роста эхинококковой кисты, места ее расположения. Длительность скрытых и манифестных стадий в каждом случае различна.
Задолго до явных признаков гидатидоза организм начинает испытывать агрессивное влияние эхинококка, происходит медленная, но постоянная интоксикация, ткани впитывают продукты жизнедеятельности паразита. Периодически возникает слабость, сонливость, легкий кожный зуд или незначительные высыпания на коже. Возможны астения и потеря в весе.
Основные патологические воздействия цисты на организм:
- механическое — обусловлено экспансивным ростом пузыря с раздвижением в стороны и сдавливанием окружающих тканей, что приводит к дистрофическим и атрофическим изменениям паренхимы, протоков и сосудов. В зависимости от места локализации кисты это грозит нарушением дыхания, гипоксией, холестазом, желтухой, нарушением мозгового кровообращения и другими патологиями;
- сенсибилизирующее — чувствительность организма к антигенам паразита, выражающаяся в аллергических проявлениях различной степени интенсивности, от легкого зуда или крапивницы до смертельных. Чрезвычайно опасно проникновение пузырной влаги при нарушении его целостности из-за травм или спонтанного разрыва. Жидкость может излиться в желчные протоки, висцеральную брюшную полость, органы малого таза, бронхиальный просвет. Процесс грозит скорой гибелью из-за развившегося анафилактического шока, отдаленными последствиями в виде инфильтрации паразита и вторичного эхинококкоза.
При достижении кистой размера 5 см и более развиваются выраженные клинические проявления — локализованная в печени гидатида провоцирует тошноту, рвоту, тяжесть, дискомфорт, боли и спазмы в области эпигастрия, гепатомегалию. При вялотекущем процессе развитие даже объемных цист протекает без выраженных функциональных нарушений и симптомов.
В легких киста достигает больших размеров в сравнительно короткие сроки — за 1–2 года. Быстрее всего растут пузыри, расположенные в периферической части. Выпячивание его на поверхности легкого вызывает межреберный неврит или плеврит. Распространенные признаки: давящие, щемящие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании.
Локализация у корня легкого провоцирует упорный надсадный кашель, не поддающийся воздействию медикаментов. Симптомы возникают периодически, с ростом кисты усиливаются, становятся постоянными. При кашле появляется мокрота, чаще с примесью гноя или крови, указывающей на воспалительный процесс прилегающих тканей. Болевой, кашлевый синдромы и кровохарканье — триада симптомов, характерных для эхинококкозного поражения легкого. Центральная локализация цисты способна спровоцировать обильное кровотечение. Крупные солитарные образования или множественные кисты вызывают одышку. На возможное прободение или разрыв гидатиды легкого указывает резкое усиление болей, кашель, приобретающий мучительный характер, сопровождающийся обильным отхождением жидкой светлой мокроты с пленчатыми обрывками капсулы.
Длительно существующие эхинококковые пузыри подвержены нагноению, усиливающему риск их разрыва. Некротические изменения развиваются предположительно из-за инфицирования бактериями, агрессивного воздействия иммунитета хозяина. Риск нагноения выше у нежизнеспособных паразитов, утративших функциональность. Симптоматика типична для формирования абсцессов: сильный жар, сменяющийся ознобом, температура до 40°С и выше, обильное истечение пота, интоксикация, слабость. Разрыв пузыря и опорожнение его содержимого в брюшную полость сопровождается спастическими болями, к которым присоединяется острая аллергия — нестерпимый кожный зуд с крапивницей и отечностью. Впитывание гноя окружающими тканями ведет к перитониту.
Изредка после многолетнего развития происходит бессимптомный асептический некроз эхинококковой кисты — ее самостоятельная гибель и последующее обызвествление стенок.
Выявление и лечение
Внешний осмотр помогает выявить большие кисты в печени при условии прикраевого их расположения. На ощупь это гладкие округлые уплотнения, реагирующие колебаниями и легкой вибрацией при поколачивании. При выявлении патологии отмечают увеличение доли печени, в которой находится киста, глубоко локализованные гидатиды провоцируют общую выраженную гепатомегалию.
Диагностика эхинококковых цист требует дифференциации от доброкачественных и раковых опухолей, системных микозов, гемангиом, туберкулеза легких и ряда других заболеваний, имеющих сходные клинические проявления.
К методам, предоставляющим достоверную информацию о месте локализации, форме, размерах кист, их структурных особенностях, строении оболочек, наличии дочерних образований, гидатидного песка в просвете относятся ультразвуковое и рентгенологическое обследования, магнитно-резонансная томография. МРТ более информативна при выявлении малых гидатид — до 40 мм и дифференциации их от обычных серозных кист. Инструментальные методы способны визуализировать признаки воспаления, некроза кисты, нарушения ее целостности.
Иммунологические исследования, на основании результатов которых ставится окончательный диагноз: иммуно-ферментный анализ (РИФА), латекс-агглютинации (РЛА), анализ на антитела, непрямая гемагглютинация (РНГА). Применение тестовых систем результативно почти в 95% случаев, но не исключает ложных положительных и отрицательных заключений. К ним приводят соматические заболевания, тяжелые воспалительные и деструктивные процессы в организме: иммунодефицит, рак, цирроз, другие паразитарные болезни, ранняя стадия эхинококкоза.
Такие показатели, как эозинофилия, повышенное количество лейкоцитов, являются дополнительными, но неспецифичными признаками эхинококкоза.
Сложность в подтверждении диагноза представляет невозможность пункционного взятия биоматериала кисты из-за опасности просачивания жидкостного содержимого за пределы оболочки и развития осложнений.
Виды операций
Эхинококковые кисты диаметром 30 мм и более подлежат только хирургическому лечению. Целью становится полное удаление паразита из организма и предупреждение рецидива. Исходя из клинической картины, размеров, особенностей развития кисты, имеющихся осложнений, физического состояния больного выбирается метод операции. Выделяют несколько принципов вмешательства:
- пункционное откачивание содержимого с последующей обработкой капсулы гербицидами — растворами глицерина или хлорида натрия;
- перицистэктомия — иссечение гидатиды вместе с фиброзной оболочкой, применяется только для удаления небольших формирований у поверхности органа;
- закрытая эхинококкэктомия — после удаления кисты с хитиновой капсулой фиброзную наглухо зашивают без применения дренажа;
- марсупиализация — внешнюю оболочку бывшей кисты соединяют с краями операционной раны;
- резекция пораженного органа — кисты вырезают вместе с частью прилегающей здоровой ткани.
Любой вид операции сопряжен с риском осложнений в виде разлития кистозной жидкости и обсеменения паразитом прилегающих тканей. Удаление кист больших и гигантских размеров связано с высоким травматизмом, продолжительным периодом восстановления, необходимостью длительного дренирования образовавшихся полостей и последующей их пластики участками сальника.
Применение так называемых малоинвазивных форм операций, к которым относится чрескожное вмешательство, позволяет излечивать множественные кисты печени, селезенки, почек, других органов. Метод подходит при гидатидах не более 50 мм, не содержащих дочерних пузырей и признаков нагноения. Операция выполняется с одномоментным проколом кисты иглой, соединенной с тонким катетером, по которому жидкость отводится из кисты, а ее просвет обрабатывается 80%-ным глицерином. Хитиновая оболочка капсулы остается в организме и постепенно подвергается естественной деструкции.
Химиотерапия
В послеоперационный период обязательна противопаразитарная химиотерапия препаратами карбоматимидазола — Альбендазолом, Зентелем, Немозолом, Эсказолом. Медикаменты применяются в качестве самостоятельного лечения при множественных кистах в случаях, когда хирургическое вмешательство неприменимо, гидатидах менее 30 мм, при срочной профилактике десеменизации из-за разрыва кисты. Прием ведется курсами по 28–30 дней с перерывами в 14 дней. Послеоперационная химиотерапия включает 3 курса, лечение неоперабельных кист — 9 или 10.
Применение медикаментозной антигельминтной терапии снижает риск рецидива эхинококкоза до 1%, предупреждает осложненное течение болезни.
Контрольные серологические и инструментальные исследования проводят каждые полгода после окончания химиотерапии. Выздоровление считается достигнутым при отсутствии рецидива в течение 5 лет. Еще несколько лет пациент остается под диспансерным наблюдением.